Konu: Ağrısız Doğum

Acıbadem Bursa Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Dr. Aylin Karahasan, ağrısız doğumun keşfiyle doğumun anne adaylarının hafızasında şiddetli ve ağrı verici olmaktan çıktığını söylüyor. Acıbadem Bakırköy Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü Sorumlusu Prof. Dr. Cihat Ünlü, doğumun sezaryen yöntemi ile yapılması yönündeki kararı hekimin vermesi gerektiğini belirtiyor. Prof. Ünlü, “Hastalar genelde bilgisizlik ve ağrıdan dolayı normal doğumu tercih etmezler. Bu nedenle hastanın önceden gebelik ve doğum hakkında bilgilendirilmesi önemli. Doğum sırasında uygulanan ağrıyı azaltıcı yöntemler anne adaylarının da normal doğumu tercih etmesini sağlayabilir” diyor.

Zor doğumda sezaryen uygulanabilir
Hamileler normal doğum ve sezaryen ile ilgili çeşitli korkular yaşıyor. Her iki yöntemin de gerekliliğine hekimin karar vermesi en doğru yaklaşım. Prof. Cihat Ünlü, normal doğum ve sezaryenin hangi durumlarda uygulandığını şöyle özetliyor:
- Normal doğumun avantajı, insan anatomisine uygun, bir kadının hayatında yaşayabileceği en mutlu anlardan biri olmasıdır. Anne ve bebek arasındaki duygusal bağı kuvvetlendirir. Annenin günlük aktivitelerine daha kısa sürede başlamasını sağlar. Zor doğum olmadığı sürece normal doğumun dezavantajı yoktur.
- Sezaryen sadece gerekli durumlarda uygulanmalıdır. Bu işlem bir ameliyattır. Avantajı, bebek ve annenin hayatını tehdit eden ya da normal doğumun mümkün olmadığı durumlarda doğumun sorunsuz olmasını sağlamasıdır.

Normal doğumda, doğum sonrası depresyon azalıyor
Acıbadem Bursa Hastanesi’nden Dr. Aylin Karahasan, normal doğum eyleminin ne zaman başlayacağının önceden bilinememesi ve uygunsuz zaman ve ortamlarda başlayacağı korkusunun anne adaylarını tedirgin ettiğini belirtiyor. Bu korkuları ortadan kaldırmak için anne adayının doktoru tarafından önceden bilgilendirilmesi gerekiyor. Normal doğumda anne ve bebek arasındaki duygusal temasın daha yoğun olması, doğum sonrası karşılaşılan depresyonun şiddetini azaltıyor. Normal doğumda ayağa kalkıp normal günlük aktivitelere dönme süresi sezaryenden daha kısa.

Sezaryende hastanede kalış süresi fazla
Normal ve sezaryen ile yapılan doğum arasında çeşitli farklılıklar var. Prof. Dr. Cihat Ünlü, normal doğumda annenin hastanede kalma süresi 1–2 günle sınırlı olurken, sezaryende bu sürenin ortalama üç güne kadar uzayabildiğini söylüyor. Sezaryen sonrası hasta 7-8 gün içinde normal hayatına dönebiliyor. Normal doğumda ayrıca doğum esnasında bebeğin akciğerleri sıkışarak içerisindeki amniotik sıvıyı boşalttığı için yeni doğan soluk alıp vermeye daha hazırlıklı oluyor. Sezaryen ile doğum ise genel olarak normal doğumun olanaksız ya da riskli olduğu durumlarda öneriliyor. Sezaryenin en önemli avantajı normal doğum sırasında bebek açısından mevcut riskleri en aza indirmesi.

Sezaryen uzman ellerde başarılı
Sezaryenin olumsuz yönlerini anlatan Dr. Aylin Karahasan, sezaryenin bir operasyon olduğunu hatırlatarak, “Bu nedenle cerrahinin getirebileceği organ yaralanmaları, kanama ve enfeksiyon riskinin varlığı unutulmamalı. Mesane ve barsaklar gibi komşu organların dikkatle korunması, uygun ameliyat tekniği, antibiyotik ile koruma, genel anestezi yerine epidural anestezinin seçilmesi riskleri en az düzeye indirmekle beraber riski sıfırlamıyor” diye konuştu. Uzun dönemde ise dikiş yerlerinde zaman zaman ağrılar olması ve karın içinde ameliyata bağlı yapışıklıkların olması sezaryenin diğer olumsuz yönleri arasında.

Sezaryen ne zaman öneriliyor?

Diğer ülkelerde olduğu gibi ülkemizde de en sık yapılan ameliyat şekli sezaryen. Dr. Aylin Karahasan, doğum şekli olarak sezaryenin tercih edildiği durumları ise şöyle açıklıyor:
- Normal doğum çok zor olacaksa sezaryen tercih edilebilir
- Annenin kemik yapısının doğuma elverişsiz olması
- Bebeğin rahim ağzını tam veya yarım kapatması veya erken ayrılması
- Bebeğin yan duruşta olması
- Bebeğin yapısının iri olması
- Duruşu uygunsuz olan çoğul gebelikler
- Bebek kalp atışlarının bozuk olması
- Doğum yolunu tıkayan kitleler
- Annede aktif genital herpes enfeksiyonu
- İlerlemeyen doğum eylemi
- Kordon sarkması
- Doğum eylemi sırasında bebeğin strese girmesi ve kalp atışlarında azalma
- Annede beyin anevrizması gibi ıkınmanın riskli olduğu durumlar
- Bebeğin 1500 gramdan küçük ve makatla geliş olması
- Geçirilmiş sezaryen, geçirilmiş vajinal operasyon
- Vajinismus veya ileri derecede normal doğum fobisi gibi durumlarda da sezaryenle doğum tercih edilebilir.

1800'lerin ortalarında eter ve kloroformun anestezik etkileri keşfedildikten sonra, İngiliz papazlarının pek çoğu, doğum mucizesinde bu insan buluşunun tanrının isteğine karşı bir günah olduğunu ileri sürmüşlerdir. Onlara göre Tanrı doğumun ağrısız olmasını isteseydi, öyle yaratırdı. Boston Massachusetts General Hospital’da Morton’un eterin anestezik özelliklerini gösterdiği tarihi gösteriden 3 ay sonra ilk defa doğumda modern anestezik kullanılmıştır.

James Young Simpson da deforme kalçası (pelvisi) olan bir kadını dietil eter ile anesteziye etmiştir. Kraliçe Victoria, papazlardan korkmadan bir gün doğum için anestezik kullanmayı tercih etmiş ve papazların çok büyük tepkisini almıştır.

Doğum kadınların çoğunda ciddi ağrı hissine neden olur. İnsanın bu şiddetteki bir ağrıyı kabul edebileceği başka bir durum yoktur. Ağrısız doğum kararı için anne adayının sadece istemesi bile yeterlidir.

Doğum ağrısı
Doğum eylemi sırasında uterus (rahim) kasıldığında, ağrı duyusu uterustan sinirler aracılığıyla omuriliğe, oradan da beyine ulaşarak rahatsızlık hissi oluşturur. Ağrının şiddeti her annede farklı olabilmektedir.

Ağrının şiddeti; bebeğin iriliği, bebeğin pozisyonu, pelvis genişliği, kasılmaların gücü, geçmiş deneyimlere ve hatta ön yargılı şartlanmalara bağlı olduğu düşünülmektedir. Bu yüzden hastanın ne kadar ağrı duyacağını doğumu yaşamadan önce tahmin etmek güçtür. Bazen dayanılabilecek, kontrol altına alınabilecek düzeyde ağrı duyulurken, bazen de çeşitli olup, ağrı kesme yöntemlerine ihtiyaç duyulur.

Nefes alma, rahatlama teknikleri, ılık duş, masaj, destekleyici hemşire bakımı, pozisyon değişiklikleri (ayakta durmak, oturmak, yürümek, sallanmak), doğum topu kullanmak gibi doğum ağrısına yardımcı olan pek çok tıbbi olmayan yöntemler bulunmaktadır. Ancak bazı kadınlar için bu yöntemler yeterli olmayabilir.

Ağrı tedavi yöntemleri

Sistematik Tedavi
Doğum ağrısını azaltmak için ya intravenöz (damar içi), ya da intramusküler (kas içi) yolla verilen ilaçlardır. Bu ilaçlar çoğunlukla doğum uzmanı tarafından verilir, hemşireler tarafından uygulanır.

Sistemik tedavide kullanılan narkotikler, ağrıyı kontrol etmede en etkili ilaçlardır. Obstetride, doğum eyleminde ve doğum ağrısında uzun süreden beri kullanılmaktadırlar. Meperidin (dolantin), morfin, fentanil, butorfanol (stadol) ve nalbufin (nubain) kullanılan narkotikler arasındadır.

Bu ilaçlar kan dolaşımına girerek travay ve doğum ağrısını daha dayanılabilir hale getirirler. Genellikle ağrıyı tam olarak kesmezler. Bu ilaçlarla meydana gelen ağrı kontrolü değişkendir, ancak ağrıyı azaltarak travayın dayanılır hale gelmesini sağlarlar. Doğum için rejyonel anestezi tercih etmeyen annelerde bu ilaçlardan kullanılmaktadır. Epidural veya spinal anestezi uygulama kararı alınmasından önce bu ilaçlardan kullanılmış olmasının herhangi bir sakıncası yoktur.

Anestezi doktoru sistemik ilaçları bir intravenöz infüzyon pompasıyla uygulayabilir. Bu durumda, ağrıyı kontrol altına almak istenildiğinde, hastanın bastığında aktif hale gelen bir düğme verilecektir. Pompa hastaya, ayarlanmış miktarda ilacı vermeye programlanmıştır. Bu metoda “hasta kontrollü analjezi” (PCA) denir. Ağrı durumunda, ihtiyaç duyulan ilaç miktarı üzerinde hastanın kontrolü olur.

Bu intravenöz ilaçların en önemli dezavantajları sersemlik ve uyku hali yaratmasıdır. Ayrıca bulantı, kusma, solunumda azalma, kaşıntı, kabızlık ve mesaneden idrarın atılamaması gibi yan etkiler de görülebilir. Anne sütü vermede başlangıçta sersemlik nedeniyle zorluk yaşanabilir.

Narkotiklerin bir diğer yan etkisi de hepsinin plasentayı geçip bebeğin dolaşımına katılmasıdır. Bunun sonucu olarak bebekte de bazı etkiler görülebilir. Uterus içinde bebeğin kalp hızı hafif değişebilir. Bu kalp hızındaki değişikliğe bağlı bilinen ciddi bir etki yoktur.

Bebeğin anneden yavaş olmakla beraber bu ilaçları yıkma kabiliyeti vardır. Bebek doğduktan sonra hafif uykulu olabilir. Anneye verilen düşük miktardaki ilaçların bebeği olumsuz etkilemesi beklenmez, ancak bu ilaçların bebeğe geçtiğini bilmek önemlidir. Bebekte anneye verilen ilaçların etkisini görme durumu, doğum zamanına göre ilaçların verilmesine bağlı olabilir. Bebeğin ilaçları yıkmak için yeterli zamanı varsa çok az etki görülür. Pek çok doktor, anneye ağrı için verilen narkotik ilaçların bebek açısından güvenli olduğunu düşünmektedir.

Rejyonel anestezi
Rejyonel anestezi denilince Spinal ve Epidural anestezi akla gelmektedir. Rejyonel anestezide, ağrılı uyaranlar omurilik seviyesine durdurulur ve beyine iletilmezler. Her iki yöntemde de lokal anestezik ilaçlar ilgili bölgeye enjekte edilerek etki oluşturulur. Dışarıdan bakıldığında enjeksiyon bölgesi aynı gibi görülse de anatomik ve etki bakımından birbirinden farklı, iki yöntemdir.

Ağrısız doğumda özellikle epidural anestezi tercih edilmektedir. Epidural anestezide hastaya bir kateter takılmakta ve buradan (her ilaç enjeksiyonu için iğne batırılmaya gereksinim duymadan) ilaç enjeksiyonları yapılabilmektedir.

Epidural anestezide, anestezinin derinliği ayarlanabilmekte, hasta rahim kasılmalarını, itilmeleri, ıkınma hissini duyabilmekte ancak ağrı hissini duymamaktadır. Anne acı dışındaki her duyuyu hissettiğinden, bizzat kendisi rahat bir şekilde doğumu yapmaktadır. Epidural anestezide ağrı kesilmesi mükemmel olup, kullanılan ilaçlar bebeğe çok az oranda geçmektedir. Geçen ilaçların bebek üzerine olan etkisi önemsiz olarak kabul edilir.

Lokal anestezik ve narkotik ilaçlar kullanılan epidural anestezide deneyimli ellerde komplikasyon oranı da oldukça düşüktür. Yapılan 40.000 vakalık bir çalışmada herhangi bir major sinir hasarı bildirilmemiştir. Deneyimsiz ellerde 10-12 gün süren baş ağrısı görülebilir.

Diğer yöntemler
Annenin doğumda ilaç veya rejyonel anestezi kullanmak istemediği durumlar veya bu olanakların bulunmadığı yerler vardır. Bu durumlarda, doğum yapan annelerin doğum ağrısıyla baş etmede yardımcı olduğunu kabul ettikleri çeşitli metodlar bulunmaktadır. Her metod hakkında tanım ve detaylı bilgi içeren bağlantıları vardır. İyi araştırmalara dayanan görüşleri sağlama çabasıyla, farmakolojik olmayan analjezi (ağrısızlık) metodlarıyla ilgili bilgileri özetledik.

Aromaterapi
Teknik: Gül, lavanta, neroli, adaçayı ve benzerlerinin esansiyel yağlarının banyoya, yüze, masaj yağlarına konulmasını veya direkt olarak travaydaki annenin cildine sürülmesini içerir. Pek çoğu, travayın farklı evreleri için farklı yağların kullanılmasını tavsiye etmektedir. Bebeğin inişi başlamadan önce travayın ilk evresinde sakinleştirici yağın kullanılması pek çoğu tarafından önerilmektedir. Bebeğin inişi ve doğumunun gerçekleştiği ikinci evrede ise nane yağının güç hissi verdiği bulunmuştur.

Hipnoterapi
Kadınlar korkularını bırakmaya, gevşek, yumuşak, bez bebek gibi rahat olmaya çalışırlar. Daha sonra vücut rahatsızlığa neden olmadan doğum sırasında gerekenleri yapar.

Teknik: Hipnoterapiyle doğum kursları 30. haftadan başlayarak 4-5 hafta süreyle her hafta 2 saat yapılır. Hipnoterapist genellikle doğumda anneye eşlik etmez. Bu metod, kendi kendine hipnoz ve hipnoz sonrası telkin yoluyla ağrının algılanmasını değiştirmeye çalışır. Örnek olarak insanın kendisinin güvenli bir yerde olduğunu hayal etmesi, genellikle ağrıyı şuurlu hafızadan ayrı bir şey olarak sembolize eder ve böylece daha az ağrı hatırlamaya çalışır.

Hipnoterapinin hedefleri: Ağrı kesicilere ihtiyacı azaltmak, doğumu hayatın en huzurlu kutlaması haline getirmek, doğumda daha az yorulmak.

Psikoproflaksi
Devamlı travay desteği, gevşeme ve nefes alma stratejileri içermektedir. Lamaze, kontrollü ve kondisyonlu solunum egzersizlerinin annenin kasılma ağrılarını algılamasını engellemede etkili olduğuna inanmıştır.

Su içinde doğum
Pek çok kadın su içinde doğumun ağrıyı azalttığını belirtmişlerdir. Yıllarca hastane içinde veya hastane dışında su içinde doğum yapılmıştır. Pek çok hastane su içinde doğum servisi sağlamakta veya ailenin gerekli malzemeleri getirmesine izin vermektedir.

Teknik: Gebe kadın, doğum eyleminin aktif fazına girdiği zaman (servikal dilatasyon >4 cm) ılık su içine yerleştirilir. Sıcaklığı vücut sıcaklığına yakın olan (37-38°C) suyun seviyesi, düzgün serinleme olabilmesi için meme ucunu geçmemelidir.

Süre: Pek çok kadın 1-1.5 saat süreyle uygulandığında ılık suyun sakinleştirici olduğunu ve daha az ağrı hissedildiğini bildirmiştir. Çalışmalar, işlemi daha uzun süre uygulamanın ağrıyı azaltmadığını ve bebek üzerinde uzun süre yüksek sıcaklığa maruz kalma riskinin ortaya çıktığını göstermiştir.

Kısıtlamalar: Fetal vücut sıcaklığı anne sıcaklığından yaklaşık bir derece daha yüksektir. Fetusun yüksek sıcaklıklara maruz kalmaması için su sıcaklığının 37°C’den fazla olmaması ve işlemin 2 saatten kısa olması önerilmektedir.

Pek çok çalışma, annede erken membran ruptürü (su kesesinin erken açılması) olduğunda enfeksiyon riskinin veya antibiyotik kullanımının artmadığını göstermiştir. Bu konuda önerilerde bulunabilmek için membran ruptürü durumunda işlemin yapılmasıyla ilgili daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır.

Akupunktur
Akupunktur binlerce yıldır ağrının kontrolü, bağımlılık, bulantı-kusmanın tedavisinde kullanılmıştır. Bugüne dek doğum ağrısının kontrolünde akupunkturun etkinliğini gösteren çok fazla çalışma yoktur. Akupunkturun nasıl etkilediği modern bilim hipotezi beyine giden impulsların inhibisyonu ya da kesintiye uğraması ya da vücudun doğal ağrı öldürücü üretiminin uyarılmasını içerir.

Transkutanöz elektrik stimülasyonu (TENS)
TENS, cilde düşük miktarda elektrik akımı uygulayarak vücudun başka bir yerindeki ağrının algılanmasını azaltır. TENS cerrahi ve kronik ağrı hastalarında kullanılmıştır. Akım, geçişe izin vermeyen bir kapı gibi ağrı sinyallerinin beyne ulaşmasını engeller. Bu teorik olarak vücudun daha çok endorfin (doğal ağrı kesiciler) üretmesini uyarır.

Yöntem: Elektrodlar alt sırt bölgesine veya suprapubik bölgeye (kemer düğmesinin hemen altı) yerleştirilir. Bu elektrodlar, anne tarafından elektrik uyarı frekansının kontrol edildiği küçük bir kutuya bağlıdır. Kutu tarafından verilen düşük miktardaki elektrik, anne tarafından elektrodların olduğu bölgede ağrısız bir titreşim (ciltte uyuşukluk) olarak algılanır.

Kısıtlamalar: Travaydaki kadında TENS’in etkinliği çok iyi araştırılmıştır. Kontrollerle karşılaştırıldığında ağrı hissinde veya ağrı kesici ilaç tüketiminde herhangi bir değişiklik rapor edilmemiştir. Ancak pek çok kadın TENS’i, travaydaki kadına ağrıyı kontrol etmede daha aktif bir rol yüklediği için faydalı bulmuştur. TENS tedavisinin anneye veya bebeğe zararlı olduğu bulunmamıştır.

Dokunma ve Masaj
Birçok anne doğum eylemi sırasında dokunma ve masajdan yarar görür. Çoğu kez de sevdiği biri ve yanında destek olan kişi tarafından gerçekleştirilir. Dokunma ve masajın yararları hakkında fazla bilimsel çalışma olmasa da annelere emosyonel ve fiziksel bir rahatlama verdiği kesindir.

Teknik: Terapötik dokunma ve masaj basit bir sarılma ve saçları okşamadan, daha çeşitli ve karmaşık işlemlere kadar değişiklik gösterebilir. Elleri, parmakları kullanmayı veya ağrıyı giderici ve gevşemeyi sağlayıcı basınç uygulayıcı aletler de kullanılabilir.
Anneler bu sayede doğum ağrısına daha iyi tolerans gösterebilir, daha iyi gevşer ve daha az endişe duyar. Birçok kadın bebeğin başının arkadan gelmesiyle sırt ağrısından şikayet eder. Bu bölgeye uygulanacak masaj ağrıyı azaltır. Ağrının giderilmesi stresin azaltılması, dikkatin dağıtılması veya diğer reseptörlerin uyarılmasıyla gerçekleştirilir.

Sınırlamalar: Bu uygulama ile ağrının kontrol edilmesi yöntemi ağrı kesici ilaçlar ve diğer tıbbi girişimlerin kullanılmasını azaltmamıştır. Masaj veya derin basınç uygulaması ile doğumdaki ağrının hafifletilmesini yaklaşık 30 dakika kadar sağlayabilmiştir. 30 dakikalık sürelerle aralıklı uygulamalar etkinliği artırmaktadır.

Doğum sırasında annenin hareketleri ve pozisyonu
Doğumun farklı evrelerinde ne adayları bazı pozisyonları ve hareketleri diğerlerine göre daha rahat bulurlar. 1900’lerin başından beri doğum, tıbbi personel, intravenöz yol, epidural ve diğer tıbbi bakım çeşitleri nedeniyle evden hastaneye geçmiştir. Bu annenin hareket özgürlüğünün kısıtlanmasına neden olmuştur.

Anne pozisyon değiştirdikçe, bebeğin baş pozisyonu, uterus kasılmaları ve pelvis arasındaki ilişkiyi yer çekimi etkisiyle değiştirir. Travay sırasında hareket ve pozisyonlar pozisyon bozukluğu olan bebeğin veya dilatasyon ve inişin yavaş ilerlediği travayın düzeltilmesinde tavsiye edilebilir. Pek çok çalışmada yürümenin ve oturmanın travay hızını arttırdığı ileri sürülmüştür. Örnek pozisyonlar:1-Baş yukarı, 2-Çömelme, 3-Yan, 4-Sırtüstü, 5-Eller ve dizler üzerinde. Son dönemlerde doğum topları travay sırasında rahatlatmak için kullanılmaktadır. Anne ağrıyı hafifletmek ve doğumu hızlandırmak için oturabilir, sallanabilir, yaylanabilir ve şişirilebilir top üzerinde gerinebilir.

Sınırlamalar: Hiçbir çalışmada herhangi bir pozisyonun bebeğe veya anneye zararlı olduğu rapor edilmemiştir. Annenin kendisini rahat hissettiği pozisyonu alması teşvik edilmeli ve istediğinde baş yukarı pozisyonda devam etmelidir. Doğum topları, düşmeleri önlemek için deneyimli bakım personeli eşliğinde olmadan kullanılmamalıdır.

Kaynakça:
Murray Enkin, A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth, 3rd Ed., Oxford University Press, 2000
Sinir Blokları- Serdar Erdine, Prof. Dr. , İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi
Eappen S, Robbins D., Nonpharmacological means of pain relief for labor and delivery, Int Anesthesiol Clini. 2002 Fall; 40(4): 103-14, Review
painfreebirthing.com
Simkin P.,Nonpharmacologic relief of pain during labor:Systematic reviews of five methods, Am J Obstet gynecol, 2002 Volume 186, Number 5 ,S131-159

Dr. Osman Denizhan Özgün
Maya Tüp Bebek ve Kadın Sağlığı Merkezi, Ankara
Tel: 0312 448 22 21 - 0312 437 28 28